El síndrome femoropatelar es un conjunto de signos y síntomas que revelan una anormalidad en el funcionamiento articular femoropatelar.
Es una entidad anatomoclínica caracterizada por lesiones degenerativas del cartílago rotuliano, más frecuente en los pacientes jóvenes, determinados por un desequilibrio anatómico y funcional de la rótula.
Estas lesiones antiguamente eran interpretadas como debidas a:
- Patología meniscal
- Tendinitis
- Osteocondritis
- Luxación de rótula
La sintomatología y la exploración funcional y las Rx. de rutina junto con los modernos métodos de diagnóstico a nuestro alcance como la TAC, RNM y el estudio artroscópico nos permite hoy obtener un mejor conocimiento anatómico y funcional del aparato extensor.
Anatomía
La articulación femoropatelar esta determinada por la estructura rotuliana y troclear, por la dirección de las fibras musculares longitudinales y oblicuas de los vastos interno y externo, el retináculo lateral, medial, y por los trastornos torsionales, femoral y tibial.
Rótula
En su cara posterior presenta 3 facetas
a) interna b) externa c) impar
a) convexa, y puede presentarse plana
b) cóncava, en sus planos vertical y horizontal
c) pequeña, se encuentra medial a la interna
La anatomía troclear fue estudiada por Ficat y Bizou. Merchand se basa en el análisis radiológico y/o tomográfico de la rótula.
La determinación del ángulo troclear, es evaluado en proyecciones axiales. La saliencia, profundidad, altura de la troclea, observados en perfiles estrictos nos darán el conocimiento de la anatomía troclear y su relación con las distintas patologías.
Cuadriceps
1) Vasto interno:
-Fibras longitudinales: con un ángulo de 50º que se inserta distalmente en la cara superior de la rótula. Su función es de extensión.
-Fibras oblicuas: con un ángulo de 65º, se inserta en el borde medial de la rótula, su función es la extensión en los últimos 30º ( importante estabilizador rotuliano)
2) Vasto interno:
-Fibras longitudinales: 15º ( función extensión)
-Fibras oblicuas: 36º y 48º (según Fulkerson) para la mujer y el hombre respectivamente forman el retináculo externo.
3) Recto anterior:
-Músculo coordinador del aparato extensor
4) Sistema retinacular externo:
-Formado por dos capas: la primera son fibras oblicuas superficiales, que surgen del entrecruzamiento del vasto lateral y tensor de la fascialata. La segunda capa, son fibras transversales con refuerzo del ligamento epicóndilo rotuliano (Kaplan), y el ligamento inferior patelotibial.
El fémur tiene normalmente una anteversión de 14º entre cuello femoral y los cóndilos. La tibia una torsión externa de 34º (índice femorotibial 20º) y la torsión submaleolar de 10º.
Consideraciones funcionales
Normalmente al iniciarse la flexión de la rodilla, la rótula sufre una desviación hacia el lado externo determinada por la línea de tracción del cuadriceps hacia arriba y afuera.
Las carillas rotulianas se ponen en contacto con los cóndilos femorales siendo la carilla impar la última en contactar en flexión máxima.
Deseje del aparato extensor
El ángulo Q es la resultante entre el eje del cuadriceps y del tendón rotuliano, normalmente es de 15º a 20º dependiendo del sexo. Con baja frecuencia la T.A.T se encuentra desplazada hacia externo determinando una desviación de la inserción del tendón rotuliano. Esto adoptaría un aspecto como "bayoneta" en cada flexo extensión si no hay buena contensión interna.
Este ángulo puede ser medido según Croveihlhier trazando una línea de la EIAS al centro de la rótula y de ahí hasta la T.A.T.
Cuando se asocia a una extra rotación tibial y una anteversión femoral marcada, estaríamos ante un estrabismo de rótula.
Clasificación de los sindromes rotulianos
Larson las agrupa en 3 categorías según la localización de la patología causal:
1) Anomalía por alteración de la configuración femoropatelar .
2) Anomalía de los estabilizadores estáticodinámicos de la función femoropatelar.
3) Anomalía del aparato extensor por mal alineamiento de la extremidad en relación con la mecánica articular.
Merchand los clasifica en 5 grupos según la clínica:
1) trauma
a- agudo b- repetitivo
2) displasias patelofemorales
a- síndrome de compresión lateral rotuliano b- subluxación crónica de la rótula c- luxación recidivante de la rótula d- luxación crónica de la rótula
3) condromalasia rotuliana ideopática
4) osteocondritis disecante
5) plica sinoviales
Sintomatología
El paciente consulta por dolor espontáneo referido a la rótula o peripatelar sobre todo en la región anteromedial de la rodilla.
Este se manifiesta en diferentes grados de flexión de la rodilla dependiendo del área del cartílago lesionado, sobre todo al subir o bajar escaleras. Es frecuente el dolor al estar sentado (signo del cinematógrafo) , en cuclillas o en prácticas deportivas como voley, basquet, fútbol, hockey, etc.
Este tipo de manifestación de dolor con inestabilidad rotuliana evidencia una alteración en el ajuste femoropatelar y hay que diferenciarlas de las inestabilidades ligamentarias.
Se han podido verificar falsos bloqueos agudos y crepitaciones que debemos diferenciar de la patología meniscal.
Examen clínico
Es fundamental el interrogatorio para orientarnos hacia la patología femoropatelar, siguiendo un cronograma cuando examinamos al paciente.
1) paciente de pie:
-observación y medición de ejes
-ubicamos la rótula y la T.A.T con los pies paralelos
-determinación de ante y recurvatum
-diagnóstico pies planos o cavos
2) paciente sentado:
-rótula alta
-fuerza del cuadriceps , sobre todo vasto interno
3) paciente acostado:
-movilidad de la cadera, rodilla y tobillo
-medición del ángulo Q
-excursión longitudinal y transversal de la rótula
-choque rotuliano
-presencia de crepitaciones, pseudobloqueos y/o bayoneta al realizar flexoextensión
-signo de Smille-Bado
-signo de aprehensión
-signo de la presión rotuliana en los diferentes grados de flexoextensión
-signo de la raspa longitudinal en diferentes grados de flexión
-signo de la recolocación para determinar si mejora la sintomatología al medializar la rótula
-elongación de isquiotibiales e hiperextensión
4) paciente en decúbito ventral:
-elongación de cuadriceps
-flexión de rodilla
-extensión de cadera
5) paciente en situación de dolor
-signo de cuclillas
-saltos
En el signo de la raspa longitudinal se traslada la rótula en flexión de 30º se provoca dolor y se sienten crepitaciones audibles y palpables. Con la rodilla en extensión puede quedar falseado por el pinzamiento de la sinovial. La frecuente existencia del dolor subjetivo y provocable por la palpación en la interlínea articular interna puede simular un síndrome meniscal; una cuidadosa palpación del cóndilo femoral pondrá de manifiesto lesiones condrales.
Examen radiográfico
Frente, perfil y monopodálicas: evaluamos los ejes, altura rotuliana (utilizando índice de Insall-Salvati) saliencia, profundidad y altura troqueal.
Proyecciones axiales de rótula: 30º , 60º y 90º- morfología de la rótula y cóndilofemorales, no son fieles para el diagnóstico y valoración posterior.
Es muy importante la rx. en posición de Merchand (axial de rótula a los 30º que es el punto de mayor compresión contra los cóndilofemorales) una rótula considerada normal tiene un ángulo de abertura formado por los tangenciales de sus carillas articulares de 120º.
El perfil troqueal determinado por los cóndilos tiene un ángulo normal de 137º. El ángulo de congruencia de Merchand se mide trazando una bisectriz del ángulo del surco intercondíleo, con una segunda línea que se tiende desde el vértice del ángulo intercondílo hasta la cresta interarticular de la rótula.
Este se considera negativo si se orienta a la vertiente interna de la troclea y positiva en la externa.
Normalmente el ángulo de -6 (negativo)
T.A.C: permite hacer mediciones en 0º, 10º , 20º y 30º. Shultzer y col. determinaron la imagen normal a 10º de flexión y 3 imágenes patológicas
1) subluxación sin inclinación - disbalance muscular
2) subluxación e inclinación - displasia troclear
3) inclinación sin subluxación - fuerzas anormales externas
La T.A.C es fundamental en aquellos pacientes en los que queremos determinar trastornos torsionales. Se realizan cortes a nivel del cuello femoral - rodilla - TAT y tobillo.
Realizando en 30º de flexión de rodilla un corte por el centro troclear y superponiendo otro que pase por la TAT podemos medir el ángulo Q y determinar si se debe trasladar la TAT y cuánto. Se considera límite máximo 15 mm.
Tratamiento
Tratamiento conservador: lo primero que hay que realizar es suspender todo lo que lesione el cartílago rotuliano, ejemplo: cargas en flexiones mayores de 30º - bicicleta, prensa, steep, aerobics, etc.
Luego se comienza con un trabajo fisiokinesioterápico que consiste en
-contracción del vasto interno en extensión y de 0º a 30º
-elongación de cuadriceps e isquiotibiales
-fisioterapia: electroestimulación del vasto interno
hielo 30 minutos cada 4 hs.
magneto terapia
Progresivamente se agrega trabajo contra resistencia de 0º a 30º y se va aumentando los grados de flexión. Deportes : natación, trote y en la última etapa carga rotuliana. Esto con controles semanales y quincenales en los primeros 3 meses. Si el resultado es negativo, se plantea el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
La indicación esta basada en 3 fundamentos
1) ausencia de trastornos torsionales y/o desejes
2) ausencia de displasias trocleares
3) fracaso del tratamiento incruento de 3 a 6 meses
A) La liberación artroscópica del retináculo externo se realiza en :
-síndrome de compresión lateral rotuliana
-subluxación crónica de la rótula sin báscula
-condromalasia grado 3 y 4 de Outerbridge
-báscula rotuliana sin subluxación
B) La liberación artroscópica del retináculo externo mas plicatura del interno se realiza en :
-luxación recidivante de rótula
-subluxación crónica, con báscula rotuliana
C) Se agrega la transposición de la TAT en los casos que presentan ángulo Q en la T.A.C mayor de 20 mm y cuando el centrado rotuliano es correcto pero el ángulo Q ha aumentado más de lo calculado, debiendo agregar una alineación distal si a los 30º de flexión no se alinea el aparato extensor.
La técnica utilizada actualmente se realiza bajo visión artroscópica con lo cual se observa el centrado rotuliano y la contensión del mismo.
Post operatorio
Dependerá de la cirugía realizada.
a) En las liberaciones de retináculo se deja una férula en extensión por 3 semanas. Se comienzan con ejercicios isométricos del vasto interno , en forma activo-pasiva, movilización a interno de la rótula y aplicación de hielo por 30 minutos cada 3 horas . Apoyo inmediato con descarga, ejercicios de relajación del cuadriceps por trabajo de los isquiotibiales.
A las 3 semanas la flexión es de 90º haciéndose progresiva hasta el 3 mes
b) En las liberaciones mas plicatura interna y en las traslaciones de la TAT: el postoperatorio se deja drenaje aspirativo por 24 hs. y férula por 3 semanas. A las 72 hs. comienza con ejercicios isométricos y trabajo pasivo de 0º a 30º, crioterapia. Luego de 3 semanas, trabajo activo de flexión.
Resultados
Evaluamos los resultados siguiendo criterios objetivos y subjetivos por respuesta de pacientes.
Criterios objetivos
Fueron:
1) edemas periarticular
2) no bayoneta
3) concruencia en Rx. o T.A.C.
4) Bado negativo
5) no crepitación
6) trofismo muscular
7) choque rotuliano
8) movilidad articular
9) hernia externa sinovial
Subjetivos
Fueron:
1) dolor
2) aprensión
3) subluxación o reluxación
4) instabilidad
5) pseudobloqueo
6) retorno a la actividad
Dividimos a los pacientes operados en 4 grupos, considerando lo siguiente:
- resultado: muy bueno aquel que no tiene ningún criterio objetivo ni subjetivo
- bueno: no presenta criterios subjetivos, si objetivos
- regular: si presenta criterios objetivos y subjetivos pero esta mejor
- malos: aquel que tiene criterios objetivos y subjetivos y no esta contento con dicho tratamiento